STJ proíbe planos de saúde de limitar sessões de terapia para autistas

STJ proíbe planos de saúde de limitar sessões de terapia para autistas

A imposição de limites no número de sessões de terapia multidisciplinar para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) configura prática abusiva. A restrição atua como um teto financeiro indireto, o que viola as garantias da legislação que rege a saúde suplementar.

Para STJ, impor limites às sessões de terapia seria uma trava econômica disfraçada

Com base neste entendimento, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça deu provimento a um recurso especial para proibir que operadoras de plano de saúde restrinjam a quantidade de atendimentos a pacientes com autismo. O colegiado aprovou a tese por unanimidade, aplicando efeito vinculante em todo o país.

A disputa tem origem em uma ação ajuizada pela família de uma criança diagnosticada com TEA aos dois anos de idade. O paciente tem necessidades específicas, como dificuldades na fala e rigidez comportamental, sendo prescritas terapias contínuas baseadas na ciência ABA — abordagem científica que estuda como o ambiente influencia o comportamento humano.

O juízo de primeira instância e o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo determinaram a cobertura dos procedimentos, mas estabeleceram um teto de 18 sessões anuais com base em cláusula contratual.

Inconformada com a restrição quantitativa, a família da criança recorreu ao STJ, argumentando que a limitação compromete o desenvolvimento infantil e que a Agência Nacional de Saúde Suplementar já reconhece a impossibilidade de impor limites para essas terapias.

O plano, por sua vez, sustentou que arcar com terapias massificadas de até 40 horas semanais afeta o equilíbrio econômico-financeiro de toda a carteira de clientes. A empresa argumentou que o excesso de carga horária desrespeita o convívio familiar e pediu a fixação de parâmetros de controle.

O relator do caso, ministro Antonio Carlos Ferreira, acolheu os argumentos do paciente e propôs. Ele avaliou que a fixação de um limite de sessões configura uma trava econômica disfarçada, violando frontalmente a regra que proíbe qualquer limitação financeira em contratos de assistência à saúde.

Segundo concluiu o relator, a previsão contratual ou regulatória que preveja a limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares é ilegal por contrariar o disposto no artigo 1º, inciso I, da Lei 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil.

“É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar psicologia fonoaudiologia fisioterapia e terapia ocupacional prescritas ao paciente com transtorno do espectro autista TEA”, afirmou.

O ministro ressaltou que, embora o rol da ANS contivesse antigas limitações, a própria entidade alterou as normas em 2022 para tornar ilimitado o número de atendimentos com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para pessoas autistas.

Por se tratar de um julgamento sob a sistemática dos recursos repetitivos, o ministro detalhou a irregularidade das restrições quantitativas:

Os ministros também debateram formas de evitar fraudes e combater a aplicação de métodos sem comprovação científica que exijam cargas horárias abusivas.

O relator explicou que o veto à restrição abstrata de sessões não retira da operadora o direito de questionar clinicamente as indicações. Ele ressaltou que as prestadoras podem instaurar uma comissão de avaliação sempre que houver discordância fundamentada com o profissional que atende a criança. Em seu voto, ele apontou a saída regulatória para coibir distorções:

“A falta de uma limitação em abstrato do número de sessões não significa que o operador e o paciente estão sujeitos à eventual arbitrariedade do médico assistente, pois a regulação prevê a possibilidade de se instaurar uma junta médica em situações de divergência”, ponderou.

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REsp 2.153.672